Des lors qu'on a choisi de rémunérer les établissements de santé suivant la meme logique et a terme sur des références communes, il est cohérent de considérer que ces références doivent etre les memes quel que soit le secteur d'activité des établissements (hôpitaux publics, PSPH et cliniques privées).

C'est en ce sens que le Parlement a arreté l'option de la convergence entre secteurs et souhaité qu'elle soit progressivement mise en oeuvre d'ici 2012.

Ce principe n'est contesté par aucune des Fédérations professionnelles concernées. Mais on achoppe sur l'analyse concrete des écarts entre secteurs : quelle est leur ampleur ? les indicateurs disponibles sont ils pertinents ?

Le débat sur cette question est complexe – et souvent passionnel. Le législateur, lorsqu'il évoque la convergence des tarifs, précise qu'elle doit etre atteinte « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs . »

Dans son avis rendu le 21 juillet 2004 sur l'analyse des couts dans les établissements hospitaliers, le Haut Conseil faisait remarquer que : « Depuis qu'une étude officielle s'est efforcée, en 2002, de mesurer la différence moyenne des couts de prise en charge entre le secteur hospitalier public et le secteur privé, et qu'elle a conclu a un écart de 30% a 40% sur la valeur de Point ISA, le débat sur le caractere structurellement plus onéreux de l'hôpital public a focalisé toutes les attentions.

Toutefois le Haut Conseil constate, et déplore, le caractere insuffisamment instruit de ce dossier, qui rend encore incertaine, pour l'instant, toute comparaison sérieuse. Un constat chiffré n'a de sens que lorsqu'on peut commencer a l'expliquer, ne serait-ce que pour s'assurer qu'il ne résulte pas d'un artefact ou d'une erreur de méthode.

Or, faute d'études plus poussées, faute d'harmonisation des données disponibles, et peut-etre aussi parce qu'a manqué, jusqu'a présent, la volonté partagée de progresser, les justifications de cet important écart de 30% a 40% sont restées essentiellement qualitatives. »

Ce déficit de connaissances explique que, au-dela d'un accord de principe sur la convergence, la FHF et la FHP évaluent de façon radicalement différente la situation actuelle.

Pour la FHF, les spécificités de l'hôpital public expliquent une grande partie de « l'écart apparent » de couts. La FHP estime que ces spécificités ne sont pas – et de loin – telles qu'elles justifient les écarts de tarification actuelle.

La priorité dans ce chantier consiste a déterminer l'ampleur et la nature des écarts.

La Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins a entrepris un important travail d'harmonisation avec les fédérations hospitalieres. L'année 2005 a été consacrée a des travaux sur les études de couts (définition de la méthodologie de l'étude nationale des couts dans le secteur public, lancement d'une étude similaire pour le secteur privé a partir des couts 2004 et 2005 ; définition de la méthodologie commune de l'ENC public/privé, etc.). Le lancement de l'ENC commune doit avoir lieu en 2006 et les résultats sont attendus au cours du second semestre 2007. Cela signifie clairement qu'on ne disposera pas d'analyse précise sur les écarts de couts avant cette date.

Nous serons, au terme de ce programme d'études, proches de l'échéance intercalaire de 2008. Etre en mesure, a cette date, de mesurer objectivement les écarts non fondés sur des 98 différences dans la nature des charges, permettra de vérifier si l'on est loin ou proche de l'objectif de 50% de résorption des écarts.

1° Le Haut Conseil rappelle la nécessité de mener a bien les travaux programmés qui permettront seuls de mesurer et de qualifier avec plus de sécurité les écarts de couts entre secteurs.

Dans cette perspective, il réaffirme l'importance de progresser dans la démarche de convergence.

2° Pour éviter les effets d'aubaine injustifiés pour le secteur privé et garantir la tenue d'un ONDAM a des niveaux cohérents, cette convergence doit s'effectuer vers le secteur le plus efficient. Une convergence vers ce secteur dont les tarifs évolueraient de façon a lui permettre de maintenir la qualité de ses services, de bonnes conditions de travail et sa rentabilité, constitue une référence logique de nature a assurer une bonne utilisation des ressources publiques.

3° Cette référence est exigeante et on ne peut y parvenir que de façon progressive.

Forcer l'allure des lors que l'écart initial entre secteurs serait élevé, serait en effet irréaliste.

La résorption rapide d'un tel écart par l'adoption de normes différentes d'évolution des tarifs, couplée avec la convergence au sein du secteur public, exposerait celui-ci a des tensions et a des risques excessifs118.

4° Le Conseil prend par ailleurs acte de l'option retenue par le gouvernement pour 2006 de suspendre l'effort de convergence tarifaire intersectorielle.

C'est donc a partir de 2007, l'année meme de l'achevement du programme d'études défini par la DHOS, qu'il conviendra au vu des résultats d'engager la démarche de convergence.

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