Le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie, comme il l'avait indiqué dans son rapport du 23 janvier 2004, a mis a son programme de travail l'analyse des couts dans les établissements hospitaliers. A la suite de trois réunions de travail, le Haut Conseil a adopté l'avis que vous trouverez ci-joint. La CGT partage l'opinion du Haut Conseil sur la nécessité et l'importance d'un effort en vue de mieux connaître les couts des services rendus par les établissements hospitaliers. Mais elle n'a pas cru possible de s'associer au présent avis, en raison de l'opposition qu'elle entend manifester a l'égard de la mise en place de la "Tarification a l'activité" dans les hôpitaux publics.

1) Le présent avis porte sur la connaissance du cout des soins dans les établissements hospitaliers.

Par le présent avis et les documents qui y sont annexés, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a souhaité faire le point sur la formation des couts au sein des hôpitaux au sens large du terme, c'est-a-dire les établissements de santé publics, privés « participants au service public », et privés a but lucratif.

Il ne s'agit la, bien sur, que d'un aspect parmi tous ceux que comporte la question plus générale de la mobilisation des moyens de l'assurance maladie pour répondre, par les services hospitaliers, mais aussi par une coordination plus étroite entre les soins hospitaliers et les soins de ville, aux besoins de santé publique.

Le Haut conseil avait souligné, dans son rapport du 23 janvier 2004, la difficulté dans laquelle il se trouvait lui-meme pour bien connaître et comprendre la maniere dont les structures hospitalieres utilisent les ressources qui sont les leurs.

Ces ressources sont importantes : 63 milliards d'euros en 200397, soit un peu plus de 50% des dépenses d'assurance maladie. Leur croissance est, en moyenne, de pres de 4% par an depuis 1990, le nombre d'admissions restant a peu pres stable et le nombre de journées d'hospitalisation diminuant d'environ 13%.

Si les principales causes de ce renchérissement des soins sont aisément identifiables (accroissement de la technicité, et surtout augmentation de la masse salariale liée a la croissance des effectifs et aux améliorations statutaires), il est frappant de constater la considérable variabilité du cout des soins d'un établissement a un autre. C'est en tous cas ce qui résulte des comparaisons que permet le seul instrument de mesure aujourd'hui disponible : la valeur du Point ISA de l'hôpital en question. Il s'agit du prix de l'unité d'ouvre élémentaire calculé, pour chaque établissement, a partir du systeme de description de l'activité hospitaliere dit Programme Médicalisé des Systemes d'Information (PMSI) en vigueur dans tous les hôpitaux.

Au sein, par exemple, des centres hospitaliers publics - hors CHU - , le cout moyen des prises e charge varie de plus de moitié selon que l'établissement se situe dans les 10% les plus couteux ou dans les 10% les moins couteux. Pour les établissements privés, cet écart est presque du simple au double.

Quelles qu'en soient les origines (biais du a l'outil de mesure, charges spécifiques, plus ou moins grande efficacité gestionnaire…), ces écarts ne peuvent évidemment pas rester inexpliqués. Les médias en reprennent d'ailleurs régulierement les quelques éléments disponibles, pour procéder a des classements comparatifs qui suscitent souvent la polémique.

2) La connaissance du cout des soins doit sortir de son environnement technique

Le Haut Conseil estime qu'il faut aujourd'hui se donner les moyens d'une véritable discussion, démocratique et argumentée, sur les écarts de cout que révele le PMSI.

Il est essentiel en effet, au moment ou l'on se plaint, dans bien des services hospitaliers, de conditions de travail difficiles ou dégradées, de pouvoir débattre de maniere transparente sur l'équité dans l'affectation des ressources. Et essentiel par conséquent de soumettre a l'échange public contradictoire les mesures dont on dispose sur la répartition de ces ressources, particulierement si elles révelent l'existence de rentes ou de dépenses aggravées par une mauvaise gestion. Ce qui ne doit pas faire esquiver les questions qui peuvent aussi se poser sur la pertinence de l'instrument de mesure lui-meme.

En somme, le PMSI et les données issues du PMSI doivent sortir de la sphere technique ou ils sont aujourd'hui confinés, pour faire l'objet de débats accessibles a toutes les personnes concernées par le fonctionnement de l'hôpital. Il pese, sur la mesure de l'emploi des fonds collectifs en univers hospitalier la meme exigence de transparence, la meme obligation de rendre compte, que sur ce qui concerne la qualité et la sécurité des soins. Le Haut Conseil a déja eu l'occasion de rappeler fermement l'importance de l'une et de l'autre

97 Etablissements publics et privés (a l'exception des établissements médico-sociaux), y compris prescriptions hospitalieres. Chiffres tous régimes, France entiere.

Par ailleurs, il faut rappeler que le PMSI constitue aussi la cheville centrale de la réforme, désormais engagée, de la Tarification a l'activité (T2A). D'ici huit ans, tous les établissements de santé verront une part substantielle du budget de leur activité MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) fixé sur une base uniforme par catégorie de traitement. L'outil qui fait apparaître aujourd'hui tous ces contrastes dans les couts hospitaliers va ainsi servir, demain, au financement de la plus grande partie de l'activité hospitaliere. Il faut donc oser l'exposer davantage a des discussions, ouvertes et argumentées, sur sa validité et ses limites.

La mesure des couts constitue ainsi un important enjeu de mobilisation interne et d'échanges constructifs au sein des établissements.

3) Cette connaissance des couts est objectivement insuffisante : elle ne permet pas, en effet, d'expliquer les écarts que l'on constate.

Les contrastes de cout révélés par le PMSI sont flagrants, y compris a l'intérieur des groupes d'établissements ayant les memes modes de tarification.

On pourrait multiplier les exemples : ainsi, sans meme parler du niveau particulier qu'affichent les CHU de Paris, Lyon et Marseille, on trouve plusieurs cas de centres hospitaliers régionaux, distants de moins de cent kilometres, entre lesquels l'écart de cout global des soins se situe entre 10% et 15%. Ou encore, s'agissant des autres établissements sous dotation globale, on constate que, meme en excluant les déciles extremes, le cout moyen des soins dans les huit dixiemes restants oscille dans une plage de plus ou moins 20% autour de la valeur moyenne, ce qui est considérable.

Et pourtant, ce sont moins ces disparités qui appellent des commentaires séveres que l'incapacité, semble-t-il, d'y apporter une explication claire.

On peut invoquer bien sur tout ce qui tient a l'instrument de mesure lui-meme. Il peut d'abord y avoir des erreurs et des biais, volontaires ou involontaires, lors de la saisie des informations. Par ailleurs, les regroupements des différents séjours hospitaliers en Groupes Homogenes n'ont pas toujours la finesse médicale suffisante : deux traitements auront la meme description, donc le meme classement dans la liste des Groupes Homogenes de Malades (GHM), alors qu'ils ne mobilisent pas le meme niveau de ressources. On peut ajouter a cela l'insuffisante prise en compte de certaines autres caractéristiques des malades, par exemple leur âge, leur état sanitaire général, leurs handicaps associés, leur statut social ou leur mode d'admission (urgence, intervention programmée).

Certains membres du Haut conseil considerent que toutes ces difficultés mettent en cause le bien-fondé de l'approche elle-meme, c'est-a-dire la mesure de l'activité hospitaliere par groupage en GHM.

Mais l'opinion largement dominante demeure toutefois qu'il ne s'agit que d'imperfections de l'outil, qui peuvent faire, et font effectivement, l'objet de corrections au fur et a mesure des « versions » successives de la liste des GHM. De ce point de vue, on peut souligner que l'amélioration technique de la classification – qui doit s'appuyer sur un consensus des professionnels soignants - constitue aujourd'hui un processus permanent, qui mérite d'etre salué.

Il est sur, en tout état de cause, qu'il n'existe pour l'instant aucune mesure quantitative, meme grossiere, de l'impact des imperfections de l'outil PMSI. Pour reprendre l'exemple de la dispersion des couts imputable a la diversité des malades accueillis, on ne sait pas estimer et distinguer, aujourd'hui, ce qui pourrait etre couvert par l'affinement progressif de l'outil de mesure, et ce qui résulte d'effets plus structurels, qu'il s'agisse d'une insuffisante spécialisation des plateaux techniques, ou des sujétions d'accueil liées aux missions de service public.

Il en va de meme des explications par la taille de l'établissement, ou par l'introduction d'un facteur géographique. Ces approches descriptives ne vont pas au fond des choses. Elles ne permettent, ni de trancher la question du bien fondé des écarts de couts que l'on observe, ni, a plus forte raison, d'orienter utilement les décisions de gestion.

Mention doit ici etre faite de la façon dont sont estimées les charges particulieres d'enseignement et de recherche statutairement assurées par les CHU et les Centres de lutte contre le cancer. Une sorte de convention tacite a conduit a retenir, pour refléter ces missions et donc ces dépenses supplémentaires, un montant forfaitaire, uniforme, et proportionnel de 13% sur la totalité du budget MCO de chaque établissement. Ce chiffre et ce mode de calcul n'ont aucune justification méthodologique sérieuse. Certes, une partie de ces missions, profondément imbriquées dans le fonctionnement des services concernés, releve tres vraisemblablement d'une valorisation forfaitaire. Mais son niveau devrait etre fixé sur des bases mieux établies, et assorti d'une part variable qui permette d'épouser davantage, en s'appuyant sur divers indicateurs, l'effort effectif d'enseignement universitaire, de recherche et d'innovation.

Enfin, meme s'il s'agit d'un rapprochement pour lequel aucun outil d'ensemble n'est aujourd'hui disponible, on doit évidemment souligner que tous ces écarts n'ont jamais été rapportés a ce qui devrait etre le comparateur fondamental des indices de cout : a savoir la mesure, la plus objective possible, de la qualité des soins dispensés.

4) Ces insuffisances renvoient a celle des outils analytiques et de gestion, et aux causes profondes de la lenteur de leur déploiement.

Le Haut Conseil a pu constater qu'il était possible d'avancer de nombreuses justifications a la tres forte disparité apparente du cout des soins. Mais il constate aussi que ces explications demeurent presque toujours dans l'ordre du qualitatif, ce qui ne permet aucune rigueur dans l'analyse et la compréhension des phénomenes. On ne parvient pas a identifier et a pondérer les vraies causes de ce que l'on observe.

Au sein du secteur public, qui retient l'attention en raison de son poids médical et financier prédominant, cette carence peut etre attribuée, pour une large part, aux insuffisances criantes du suivi de gestion de l'activité hospitaliere, et de la connaissance qu'ont les établissements des éléments pertinents de leurs propres couts de production. Retard qui peut, a son tour, s'expliquer notamment par le fait que, jusqu'a présent, ni les regles de fixation des budgets, ni les formes –insatisfaisantes - de responsabilisation et d'exercice de l'autorité au sein des établissements, n'ont créé d'incitation suffisamment puissante au développement des outils que sont les tableaux de bord, le contrôle de gestion, ou la comptabilité analytique.

Seule une minorité de structures disposent ainsi d'une comptabilité analytique d'exploitation, alors que l'obligation en a été inscrite depuis bientôt douze ans, par décret, dans le code de la santé publique. Il est frappant de constater, a cet égard, que le Groupe pour l'amélioration de la comptabilité analytique hospitaliere rassemblé autour du CHU d'Angers ne procede qu'a un recensement anonyme de données analytiques fournies par seulement une centaine d'établissements volontaires. Alors meme que, sur cet échantillon, on observe fréquemment des écarts de couts allant du simple au double, voire au triple, sur des prestations et des fournitures ordinaires. Les récents rapports de la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier vont dans le meme sens, qui montre l'urgence d'une mise en place déterminée, générale et effective des outils de gestion les plus évidents.

De meme, les responsables hospitaliers devraient etre davantage mobilisés sur l'usage systématique d'outils comparatifs de leur activité (tels que les tableaux Couts-Case-mix ), qui permettent de dresser de maniere tres simple le profil médico-économique de leur établissement, et de le situer par rapport aux établissements étroitement comparables.

L'usage effectif de l'ensemble de ces instruments constitue un des aspects de la qualité du travail hospitalier ; il mériterait, par conséquent, d'etre évalué dans le cadre des procédures d'accréditation conduites par l'ANAES.

5) L'opacité dans la formation des couts est particulierement illustrée par tous les obstacles qui se dressent lorsque l'on tente une comparaison entre secteur public et secteur privé.

Depuis qu'une étude officielle s'est efforcée, en 2002, de mesurer la différence moyenne des couts de prise en charge entre le secteur hospitalier public et le secteur privé, et qu'elle a conclu a un écart de 30% a 40% sur la valeur de Point ISA , le débat sur le caractere structurellement plus onéreux de l'hôpital public a focalisé toutes les attentions.

Toutefois le Haut Conseil constate, et déplore, le caractere insuffisamment instruit de ce dossier, qui rend encore incertaine, pour l'instant, toute comparaison sérieuse.

Un constat chiffré n'a de sens que lorsqu'on peut commencer a l'expliquer, ne serait-ce que pour s'assurer qu'il ne résulte pas d'un artefact ou d'une erreur de méthode. Or, faute d'études plus poussées, faute d'harmonisation des données disponibles, et peut-etre aussi parce qu'a manqué, jusqu'a présent, la volonté partagée de progresser, les justifications de cet important écart de 30% a 40% sont restées essentiellement qualitatives.

Il est sur, en premier lieu, que les instruments de mesure introduisent des distorsions importantes : la valeur du Point ISA ne se calcule pas du tout, dans le secteur public, selon les memes regles que dans le secteur privé. A un instrument de mesure des couts s'oppose une logique de tarifs. On peut meme considérer qu'il y a une forme d'abus de langage a employer la meme expression pour désigner des outils de description élaborés pour l'instant sur des bases méthodologiques extremement différentes.

De meme, il n'est pas douteux que les deux secteurs se distinguent, sur le fond, par d'importants facteurs structurels qui peuvent, eux aussi, expliquer une partie de l'apparent écart tarifaire : sujétions de service public, spécialisation plus ou moins marquée des structures, statut et niveau de rémunération des agents, composition des équipes, modes de gestion, etc …

Mais de telles considérations générales ne permettent pas de faire progresser utilement le débat.

Encore faudrait-il qu'on se mette en mesure d'approcher la valeur explicative de chacun de ces parametres, en corrigeant d'abord les effets des outils de mesure, puis en connaissant la part qui releve des éléments structurels permanents de la sphere publique (par exemple l'enseignement et la recherche), puis la part qui a trait a des facteurs qu'on peut espérer corriger sur le long terme (par exemple la répartition de l'accueil des populations démunies, ou certains ratios de personnel administratif sur le personnel soignant), et enfin la part de ce qui devrait faire l'objet d'ajustements plus vigoureux et plus rapides (tels que le développement des soins ambulatoires ou la gestion des politiques d'achat).

Tant que ce travail n'est pas effectué, les chiffres déja cités n'ont aucune valeur sérieuse, et leur usage doit etre récusé : les affrontements auxquels ils donnent lieu sont tout simplement stériles. Mais le Haut Conseil estime, en meme temps, que ce travail comparatif est possible, et particulierement urgent dans un contexte ou l'ensemble du champ hospitalier est engagé, par l'effet de la loi, dans un processus qui va progressivement conférer une part beaucoup plus importante a l'approche par le tarif. Il convient désormais d'obtenir rapidement des résultats fiables. Notamment par la réalisation d'études ponctuelles sur des échantillons d'établissements publics et privés ayant des profils d'activité identiques, et par l'élaboration d'une « échelle de couts » commune aux deux secteurs, permettant de disposer de valeurs de Points ISA qui soient parfaitement comparables.

6) En conclusion, le Haut conseil exprime sa vive préoccupation a l'égard de l'importante opacité qui marque encore la formation des couts dans les établissements de santé.

L'opacité sur la formation des couts altere la qualité du débat démocratique sur l'hôpital. Sur la foi des rares chiffres disponibles, et faute d'études nombreuses, rendues publiques et soumises a échanges contradictoires, l'hôpital – et tres spécifiquement l'hôpital public – est aujourd'hui régulierement mis en proces. Il apparaît comme une « boîte noire », dans laquelle il serait impossible de discerner ce qui coute et d'en justifier le pourquoi.

En somme, ce qui affecte les instruments de mesure des soins hospitaliers, et particulierement le PMSI, est moins un déficit d'ordre technique qu'un déficit d'analyse et de mise en discussion.

Il appartient par conséquent aux autorités de tutelle, entourées de toutes les parties directement concernées, de lancer et d'entretenir un vaste programme finalisé, tres ouvert, de recherches et d'études sur les données de l'activité hospitaliere. Il faut développer de maniere massive l'expertise statistique, c'est-a-dire l'intelligence des chiffres et de leur traitement, a partir de toutes les mesures que l'on peut avoir de cette activité.

Il s'agit la, au demeurant, d'une exigence normale compte tenu de l'investissement financier et humain que représente, des aujourd'hui, la collecte des données médicalisées du PMSI.

Par ailleurs, et tres concretement, cette meme opacité sur les couts pourrait fragiliser le rythme de mise en place de la Tarification a l'activité .

Le délai de huit ans prévu par la loi représente, malgré les apparences, une convergence rapide qui va contraindre les établissements qui apparaissent actuellement surdotés a engager de vigoureux efforts de productivité. A cette fin, les écarts révélés par le PMSI doivent pouvoir etre expliqués de maniere précise et objective, par des facteurs sur lesquels il soit possible et légitime d'agir. Pour progresser dans la nouvelle tarification a la vitesse voulue par le législateur, et pour que puissent se mettre en place, tout aussi vite, des formes de responsabilisation et d'exercice de l'autorité plus efficientes, il faut effectuer, encore plus rapidement, d'importants progres dans la connaissance des couts.

La tentation sera forte, sinon, de compenser les écarts de prix dont l'on ignore la cause par des financements aveugles, coefficients géographiques ou forfaits divers, qui s'écarteront de l'objectif d'efficience. Non qu'il faille récuser le maintien d'éléments forfaitaires dans la fixation des budgets hospitaliers : une part de forfaitisation paraît inévitable, et meme nécessaire. Mais elle ne saurait etre le paravent de l'ignorance ; elle doit, elle aussi, etre fixée avec méthode et objectivité.

Le Haut conseil dressera un bilan de l'ensemble des préconisations du présent avis dans son prochain rapport annuel.

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