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  Rapport 2006 rédigé par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie EXTRAIT : Les expériences étrangeres de mise en oeuvre de la tarification a l’activité retour
   
 
 

En 2005, la tarification a l'activité comme mode de réglementation des établissements hospitaliers est assez largement diffusée puisqu'une vingtaine de pays l'ont adoptée : la majorité des pays d'Europe de l'Ouest l'ont adopté qu'ils aient un systeme intégré national (France, Irlande, Portugal), un systeme intégré régional (Danemark, Espagne, Finlande, Italie, Norvege, Suede) ou une assurance maladie obligatoire (Autriche, Belgique, Suisse, Allemagne…).

Plusieurs pays de l'Europe du Centre et de l'Est (Hongrie, Russie, Tchéquie, Bulgarie, Roumanie, …) ont également appliqué la tarification a l'activité sans parler des autres continents : l'Amérique (les Etats-Unis, pays fondateur reposant sur un systeme d'assurance maladie concurrentielle, Canada, Mexique, Costa Rica) l'hémisphere sud et l'Asie (Australie, Nouvelle Zélande, Singapour, Japon), l'Afrique (Afrique du Sud).

Cette importante diffusion de la tarification a l'activité invite naturellement a établir des comparaisons des différentes expériences.

II. Les expériences européennes

La conférence organisée par la mission T2A a permis de comparer les expériences de sept pays européens : Allemagne, Angleterre, Belgique, Italie, Portugal, Suede et Suisse.

La diversité des situations nationales rend tres difficile l'élaboration d'une synthese sur les modalités et les résultats des politiques menées dans ces pays. Ceci étant, il est possible d'extraire de cette diversité quelques enseignements.

Il convient d'abord de signaler que l'on manque généralement d'un recul suffisant pour juger des effets des réformes engagées dans les différents pays européens. Si la Belgique, l'Italie, le Portugal et la Suede sont engagés depuis une dizaine d'années dans l'application de la tarification a l'activité, l'Allemagne et l'Angleterre viennent simplement de démarrer leur processus de réforme et on ne dispose pour la Suisse que d'un recul de trois ans.

Ce panorama met également en exergue la diversité des objectifs poursuivis. Si le souci de maîtriser les couts hospitaliers est une constante, d'autres motivations apparaissent également déterminantes : relancer l'activité pour mettre fin aux files d'attente et augmenter la faculté de choix des patients (en Angleterre et en Suede a l'origine), responsabiliser les acteurs et modifier l'organisation du secteur, introduire la concurrence avec le secteur privé, développer l'hospitalisation a domicile et les soins ambulatoires.

Le systeme de tarification a l'activité apparaît tantôt comme un outil de financement tantôt comme un levier pour restructurer le secteur hospitalier ou pour transformer en profondeur le mode de gestion des hôpitaux.

Enfin, il convient de rappeler l'importance du contexte institutionnel, notamment du caractere plus ou moins décentralisé des responsabilités en matiere de politiques de santé. C'est ainsi qu'en Italie et en Suede les régions ou les comtés disposent d'une tres grande latitude dans le fixation des tarifs. Le poids relatif du secteur privé est aussi un élément de différenciation significatif.

2) L'impact des réformes

La diversité et le degré d'avancement tres différents des expériences nationales interdisent de dresser un bilan synthétique de leurs effets. A l'image du cas américain, il est néanmoins possible de mettre en évidence trois tendances générales :

- Une baisse de la durée moyenne de séjour survenant durant les premieres années de la réforme ;

- Un transfert vers l'hospitalisation de jour et les soins ambulatoires ;

- Une augmentation de l'indice de case-mix liée au phénomene précédent et au DRGscreep.

De façon générale, l'un des bénéfices principaux des réformes engagées réside dans la transformation des relations entre les gestionnaires et le personnel médical. Leur coopération s'est renforcée et un langage commun a été trouvé sur les questions d'efficience.

De nouveaux profils de poste –directeurs et contrôleurs médicaux- sont apparus pour évaluer la qualité des codages.

Des investissements importants ont été consentis pour rénover et développer les systemes d'information et de pilotage des hôpitaux. L'exemple anglais en constitue la meilleure illustration. Les réformes n'ont pu trouver leur régime de croisiere qu'au prix d'une mise a niveau de la comptabilité analytique des établissements.

La tarification a l'activité a donc constitué un levier effectif de transformation de l'organisation et du fonctionnement des hôpitaux. Dans certains pays, elle a conduit a une concentration plus forte, les petits établissements perdants dans le nouveau systeme étant contraints de se rapprocher.

III. Conclusion générale

Au total, l'étude des expériences étrangeres met en exergue les points suivants :

- Les objectifs poursuivis sont divers. Le souci de maîtriser les couts hospitaliers se retrouve partout mais d'autres motivations sont déterminantes (relancer l'activité pour mettre fin aux files d'attente, modifier l'organisation du secteur, introduire la concurrence avec le secteur privé, développer l'hospitalisation a domicile et les soins ambulatoires,…).

- Le systeme de paiement reste la plupart du temps mixte, une partie des ressources restant attribuée sous forme de budget global, ajusté suivant l'activité DRG mais également selon d'autres criteres non liés a l'activité (santé publique, inégalités sociales et/ou géographiques…) ; seuls les Etats-Unis et, a moyen terme l'Allemagne devraient adopter un systeme de tarification a l'activité a 100% ;

- La plupart des systemes étrangers de paiement prospectif tiennent compte de l'hétérogénéité des couts par différents moyens : traitement différencié des hôpitaux par catégorie, facteur géographique, facteurs sociaux permettant de prendre en compte l'hétérogénéité des clienteles, « outliers » (déterminés a partir des couts plutôt qu'a partir des durées de séjour)… ;

- La plupart des pays évoluant vers un paiement prospectif maintiennent ou mettent en place un contrôle des volumes ; en revanche, aucun pays n'a mis en place de régulation prix/volume, les tarifs évoluant en fonction de gains de productivité normatifs documentés autant que possible (cf. Etats-Unis notamment).

- En termes de pilotage, la plupart des pays étrangers (cf. notamment l'Allemagne et les Etats-Unis…) ont mis en place une agence indépendante chargée le plus souvent de l'essentiel du pilotage, c'est-a-dire a la fois de la maintenance de la nomenclature et de la régulation macro-économique du dispositif (évolution des tarifs, objectivation des gains de productivité latents…) ; ceci s'accompagne d'une transparence sur les principaux parametres du dispositif (couts, mode de calcul des tarifs…) ; en particulier, certains pays ont choisi d'afficher ex ante des « regles du jeu » précises quant a la convergence des couts (écretage des gains et des pertes…), dans le cadre de périodes de transition le plus souvent assez longues ; enfin, le contrôle du codage, interne et externe, assorti de pénalités financieres, apparaît comme une condition indispensable au succes d'une telle réforme.

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