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  Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale le 26 mai 2010-Extrait rapport sur « le fonctionnement de l’hôpital »-MECSS==>PRINCIPAUX POINTS MIS EN AVANT retour
   
 

 

Les disparités dans l'allocation des moyens pour une meme activité de soins semblent considérables

Le rapport annuel sur la sécurité sociale publié par la Cour des comptes, au mois de septembre 2009, met en évidence des disparités importantes dans l'allocation des moyens dans des services hospitaliers exerçant la meme spécialité au sein d'une quarantaine d'établissements de tailles différentes. L'étude qui a été menée avec les chambres régionales des comptes et qui concerne la période 2005- 2007 porte sur trois spécialités : la pneumologie, la chirurgie orthopédique et la maternité. Elles représentent, en moyenne, un quart des recettes des établissements de l'échantillon.

Les moyens mobilisés peuvent aller du simple au triple, voire davantage

Il est tout d'abord souligné la tres grande diversité de l'organisation de la production de soins. Il semble meme que ni les dispositions réglementaires ni les différents mécanismes de financement qui se sont succédé n'ont eu pour effet de réduire cette diversité d'organisation.

Les écarts dans l'allocation des moyens sont considérables. Selon les services de soins, les effectifs médicaux par lit peuvent varier de 1 a 5 en maternité, de 1 a 8 en chirurgie orthopédique et de 1 a 10 en pneumologie.

L'ampleur des écarts concernant les personnels non médicaux est moins importante puisqu'elle est de 1 a 3 ou 4. Les écarts sont du meme ordre, c'est-a dire d'environ 1 a 3, en ce qui concerne le taux d'occupation des lits, la durée moyenne des séjours, le nombre annuel de séjours par lit, la recette par cas traité et la recette moyenne par lit. Il est précisé que ni la taille des établissements ni la qualité de CHU n'expliquent ces écarts. Dans les maternités, ceux-ci ne s'expliquent que partiellement par le niveau de technicité qui s'y attache.

Ces différences montrent que l'allocation des moyens n'est pas toujours optimale. Il semble qu'il y ait, en bien des endroits, des marges de progression. La question de savoir si ces disparités ont des conséquences sur la qualité du service médical rendu méritera néanmoins d'etre approfondie.

b) Certaines activités sont tres déficitaires

Les écarts des résultats économiques dans les trois activités sont aussi considérables. Certains services génerent un résultat fortement excédentaire pouvant représenter jusqu'a 40 % des recettes. D'autres services présentent des déficits de la meme ampleur. Mais le déficit peut etre encore plus important. Il peut représenter jusqu'a 75 % des recettes dans certains services de pneumologie et jusqu'a 100 % dans certains services de maternité.

c) Tous les établissements étudiés présentent des activités déficitaires

En outre les situations sont tres contrastées. Alors que l'activité de médecine, chirurgie et obstétrique peut etre excédentaire dans un établissement, certaines activités relevant de ce secteur peuvent etre déficitaires. Mais, si les trois services peuvent etre déficitaires dans un meme établissement, dans aucun établissement de l'échantillon en situation d'excédent pour l'ensemble des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, les trois activités n'étaient en excédent. Tous les établissements présentent au moins un des trois services en situation de déficit et auraient donc, a priori, des marges de progression.

Les déficits peuvent s'expliquer par une série de facteurs concernant les dépenses et les recettes. Pour rétablir une situation dégradée, il faut agir sur un ensemble de facteurs. Il ne suffit pas, comme cherchent a le faire certains établissements, pôles ou services, d'augmenter le volume d'activité pour faire disparaître le déficit. Il est en général prioritaire de chercher a mieux maîtriser les couts.

Les écarts de productivité entre services peuvent etre tres importants

a) Les écarts de couts de production des soins sont tres importants

Dans l'échantillon des établissements étudiés, il ressort que pour générer la meme recette issue de la tarification a l'activité (T2A), avec le meme nombre de journées ou de lits dans la meme spécialité, il faut a certains hôpitaux quatre fois plus de médecins qu'a d'autres et jusqu'a quinze fois dans les maternités. Dans les services d'urgences, les écarts concernant les personnels non médicaux vont de 1 a 5 et le cout d'une ligne de garde pour 5 000 passages peut varier de 1 a 12 (de 16 000 euros a 200 000 euros, la moyenne étant de 86 000 euros). Les écarts de couts de la permanence des soins peuvent etre encore plus élevés.

b) Tous les établissements peuvent améliorer leur performance

Les disparités dans les ratios d'effectifs soignants et non soignants qui expriment la productivité médicale et non médicale sont tres importantes entre établissements et entre services d'un meme établissement. Le constat général est donc moins celui de l'existence de quelques établissements a gros problemes que celui de la généralité des marges d'amélioration, certes plus ou moins importantes.

La comparaison avec les moyennes des différentes catégories d'établissements permet de mettre en évidence des situations d'effectifs élevés voire surdimensionnés dans certaines activités des établissements, notamment en raison de défauts d'organisation. Dans les services de chirurgie de l'échantillon, en moyenne, le nombre d'opérations par chirurgien dépasse a peine celui des jours ouvrables. Cela met en évidence le faible niveau d'activité de certains praticiens.

En outre, les taux d'occupation des lits sont souvent voisins de 50 % et peuvent meme atteindre 25 %. Dans certains services, le nombre de lits est trop important et les effectifs mal adaptés aux besoins.

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